A escolha da terapia adjuvante após o tratamento cirúrgico do câncer de mama é baseada nos dados clínicos da paciente, assim como nos resultados anatomopatológicos e imuno-histoquímicos. Em muitos casos, porém, esses dados nem sempre são fidedignos em discriminar a agressividade do câncer e orientar o próximo passo terapêutico.
Nesse contexto, o uso de marcadores moleculares está ganhando cada vez mais importância. Através dos testes moleculares, avalia-se a expressão de determinados genes do tumor (por meio do material da biópsia ou da peça cirúrgica), os quais relacionam-se com o grau de agressividade e a resposta terapêutica.
Os testes moleculares podem ser prognósticos e preditivos. Fatores prognósticos são aqueles que determinam o risco de recorrência e morte relacionados ao câncer, ou seja, que determinam a história natural da doença, independente do tratamento realizado. Fatores preditivos são aqueles que determinam a possibilidade ou não de resposta a um tratamento.
Vários são os testes disponíveis, entre eles estão: OncotypeDx®, Mammaprint®, Breast Cancer Index® (BCI) e Prosigna®(PAM50). Eles somente têm indicação para as pacientes com tumores receptores hormonais positivo (RH+) – Tumores Luminais.
Um dos testes mais indicados é Oncotype Dx®. Através da técnica de RT-PCR, as informações quantitativas sobre o nível de expressão de um conjunto de genes associados ao câncer de mama são combinadas por meio de um algoritmo matemático, resultando em escores que ajudam a guiar, de maneira individual, a decisão terapêutica.
No câncer de mama invasivo o Oncotype Dx® conta com um painel de 21 genes, designado para avaliar o risco de recorrência à distância e o benefício da quimioterapia adjuvante nos tumores em estágio inicial, sem linfonodos axilares comprometidos, com receptores hormonais positivos e HER-2 negativo.
Enquanto um escore de recorrência baixo (<10), indica doença indolente, sensível à hormonioterapia, com pouco ou nenhum benefício da quimioterapia, um escore alto (>26) geralmente denota câncer agressivo, menos sensível à hormonioterapia e com maior possibilidade de benefício da quimioterapia. Há ainda a possibilidade de escores de recorrência intermediário baixo (11-15) e alto (16-25), os quais devem ser interpretados juntamente com os dados clínicos da paciente para se indicar a terapia complementar. Os escores de recorrência entre 16-25, principalmente em paciente abaixo de 50 anos, podem indicar um benefício do tratamento quimioterápico ou da supressão ovariana.
Para o CDIS (carcinoma ductal in situ) de mama, o Oncotype DX estuda um grupo de 12 genes e quantifica o risco de recidiva local e de neoplasia local invasiva, auxiliando a discriminar os pacientes que se beneficiariam apenas da excisão cirúrgica daqueles em que tratamentos adicionais, como a radioterapia, devem ser considerados.
O teste Mammaprint® avalia 70 genes e é indicado para pacientes com tumores Receptores Hormonais positivos sem ou com linfonodos axilares comprometidos (até 3 linfonodos positivos). Classifica em baixo ou alto risco genômico. Nas pacientes que apresentam baixo risco no teste pode-se prescindir da quimioterapia, sendo indicada somente a hormonioterapia como terapia sistêmica. Os resultados de alto risco, no entanto, indicam a realização do tratamento quimioterápico. Tem especial indicação nas pacientes com axila positiva e com critérios clínicos (tamanho do tumor, grau tumoral) de alto risco, uma vez que se o teste molecular tiver resultado de baixo risco, a quimioterapia pode ser evitada nessas pacientes.
O teste Prosigna® avalia a expressão de 50 genes e divide o risco de recorrência para mulheres, em especial na pós-menopausa, com RH+ e linfonodos comprometidos ou não. É um ótimo teste prognóstico que se correlaciona significativamente com recorrência à distância em 10 anos. Mostra-se uma excelente escolha, nas pacientes com critérios clínicos de baixo risco, mas com linfonodo (íngua) axilar positivo.
O BCI® (Breast Cancer Index) avalia a expressão de 11 genes e tem grande valia em predizer quais pacientes podem prescindir da hormonioterapia estendida. Pacientes de baixo risco pelo teste têm um risco de recorrência após 5 anos de hormonioterapia muito baixo e podem ter seu tratamento suspenso após esse período.
Definições de Risco Clínico (ajudam na escolha do teste a ser indicado):
Definição de Risco Clínico para pacientes com linfonodos negativos:
Definição de Risco clínico para pacientes com linfonodos positivos (1 a 3):
Ressalta-se que todos os testes moleculares ainda possuem um custo elevado (acima de R$ 10.000) e não estão disponíveis no Sistema Único de Saúde, nem nos sistemas de saúde suplementar.
Apesar dos testes moleculares serem de grande valia, seguindo critérios prognósticos clínicos, anatomopatológicos e inumo-histoquímicos pode-se predizer o risco de recorrência e realizar a indicação de terapia complementar.
Abaixo um fluxograma que pode ser seguido pelos médicos na decisão terapêutica de pacientes com axila negativa (sem linfonodos comprometidos). Pacientes de baixo risco são candidatas à hormonioterapia apenas e pacientes de alto risco possuem indicação de quimioterapia adicional à hormonioterapia.
- NO – Linfonodo negativo
- RE – Receptor de Estrogênio
- RP – Receptor de Progesterona
- RS – Risk Score (Risco de Recorrência)
Obs – RE, RP, HER2 e Ki67 são avaliados pelo teste imuno-histoquímico, o qual deve ser realizado em todos os casos de câncer de mama.
Cruz MR, Buzaid AC. Preditores de prognóstico – assinaturas genéticas, Adjuvant! E PREDICT. Em Doenças da Mama. Guia de Bolso Baseado em Evidências. 2 nd . Ed. Atheneu. 2017. Pag. 283-89.